为了进一步做好医疗保险和合作医疗工作，根据射阳县人民政府射政发<2007>132号《射阳县职工医疗保险管理暂行办法》和射阳县合作医疗管理委员会（2009）3号《2009年新型农村合作医疗医药费用控制办法的通知》精神，结合我院实际情况，特制定参保职工（含退休、离休）的医保及合作医疗管理办法。

一、    门诊就诊管理

1．坚持以“病人中心”的服务准则，热心为参保人员服务；在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药，不断提高医疗质量。

2． 医保门诊药费定额为60.0元/人次。药费超定额部分门诊医生个人与医院1：9分摊，在当月奖金中扣除。

3． 医务人员在诊疗过程中必须在病历上如实记载患者的病情、检查治疗及用药情况，所记载内容必须与患者的病情相关，并应清晰、准确、完整；门诊处方至少应保存2年。

4． 医保挂号处、医生及医技科室在日常诊疗工作中应认真对证、历、卡，违规者按相关规定处理。

5．医生应严格掌握住院病人的标准，对符合住院指征的参保人员应及时收住入院；对不符合住院指征的参保人员不得收住入院。

二、    住院治疗管理

1.收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，应按医保及合作医疗有关规定，对所在病区处以2倍住院费用的处罚。

2.严禁人为的分解住院，医保病人因同一种疾病在15日内不能重复住院（急诊除外）。住院期间需转专科继续治疗的必须经过会诊，科主任批准，方可转科治疗。

3.及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续；参保人员拒绝出院的，应通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理。

4.住院病历的医嘱（包括检查、治疗、用药）要与清单相符，住院检查、用药与诊断相符。凡发现并查实搭车检查、搭车开药的，除责令当事人退出有关检查费、药品费外，同时处以5倍罚款。

5.医务人员使用自费药品应事先征得病人及家属同意并在长期医嘱或临时医嘱的后面签字；任何人不得为病人调换自费药品。

6.医保病人尽量在住院前明确诊断后再予入院；手术病人尽量或少使用一次性耗材，不做附带手术。如因病情需要，必须做第二个脏器切除，按照省物价局、省卫生厅2005年213号文件规定：“经同一切口进行的两种及以上不同的手术，其中第二项及以上的手术，按核定标准50%计收”，手术室可按第二脏器手术费标准来计收。

7.医保及合作医疗住院病人出院时原则上不带药。特殊情况急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最多金额不能超过100元。100元以上需经分管院长批准。超标者住院处不得登帐，否则当事人罚款100元。

8.住院医疗费用的结算办法：

根据院部规定，采取行政处理与经济处罚相结合办法，规定各病区医保及合作医疗综合定额及药占比（见下表）。综合定额中外科系统剔除手术室费用后下达指标定额，手术室以人均药品费作为指标定额。    

    各病区应控制在指标范围内使用，如超出定额指标按照超出的百分比扣除当月奖金的百分比，药占比超出1个点扣当月奖金的20%，超出5个点扣完当月奖金。医保与合作医疗相关费用每月分别统计考核。医保办及时通知相关科室，第一次超标对科室进行提醒，如不能及时纠正，第二次超标由分管院长找科室主任作严肃谈话令其整改，如继续不达标第三次召开技术委员会会议，由科主任解释超标原因制定整改措施，如果在三个月内仍超标将免去科室主任职务。

三、    外诊外治管理

1.严格掌握转诊指征。对本院可以明确诊断，可以达到治愈或好转的病人，经治医生一律不得提出转诊转院。严禁为熟人、亲戚、朋友提出的不合理、不必要转诊开绿灯。

2.对现有条件下不能明确诊断，经会诊仍不能明确诊断的病人需由科主任签字同意，分管院长批准，方可转诊，并明确转诊医院和转诊目的。

3.对已经明确诊断，但本院尚不能开展的医疗技术项目，或久治无效的病人需转院治疗的由经主治医生提出，科主任组织会诊，并提出意见，分管院长签字批准，医保办方可办理转院治疗手续。

4.需转院的病人，根据分级医疗的原则，逐级转诊，原则上转往盐城市一院和省级医保定点医院。严禁转往非定点医疗机构。

5.需转院的门诊病人，除特殊情况外，原则上先住院，待经过详细检查，明确诊断得出结论后方可提出转诊。合作医疗病人门急诊不办理转诊手续，但转诊费用仍可回所在乡镇报销。

6.转诊病人按专科专治原则，由专科主任把关，门诊病人需转诊，需请专科主任会诊签字，专科不明确的由门诊直接转诊，不得推诿。

7.合作医疗急诊转院病人只出诊断书,不办转诊申请表。

8.未在本院就诊的病人一律不办转诊手续。

9.14周岁以下病人由儿科转诊,心脏手术病人由胸外科转诊。

10.根据08年转诊情况,分配各科室转诊指标,超标的按每人1000元分担。

11.医保办每月通报各科室转诊情况,及时通知。

医保合作医疗工作是一项政策性强、矛盾多、涉及面广、难度大的工作，希望相关科室认真学习有关政策，积极化解医保运行中的各种矛盾，严禁任何违反政策不负责制造矛盾等行为的发生。凡是由医护人员违规运作而产生的医、保、患之间的矛盾并因此而导致的经济损失，与责任人及相关科室挂钩，从绩效奖金中扣减，并按院部规定给予相应处理。

四、    以上规定由医保办负责解释。

五、    本管理办法从2009年7月1日起执行。